費用負担なしの屋根修理のお申込みを受付中。

「屋根鑑定調査」お申込みフォーム

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保険契約者様お名前 必須

例)山田 太郎

保険契約者様フリガナ 必須

例)ヤマダ タロウ

保険契約者様年齢 必須

例)56

保険対象物件郵便番号 必須

例)183-0033

保険対象物件所在地 必須

例)東京都足立区扇1丁目55番31号

保険契約者直通電話番号@ 必須
日中、直接連絡のとれる番号

例)070-5650-8844

保険契約者電話番号A

例)03-5809-5802

保険契約者メールアドレス 必須

例)info@0-roof.com
※確認のためもう一度ご入力ください。

グレーの部分は上記保険契約者様とお申込者様が異なる場合のみ、ご記入ください。
申込者お名前
申込者フリガナ
申込者年齢
書類送付先郵便番号
書類送付先
※上記保険対象物件と同じ場合は、「同上」とご記入ください。
申込者直通電話番号@
申込者電話番号A
申込者メールアドレス
保険契約者との続柄
保険契約者に了解を得ましたか?  はい    いいえ
ご加入中の保険会社は
どちらですか? 必須

例)○○海上火災

保険の種類は何と
書かれていますか? 必須

例)火災総合保険

保険の契約日はいつですか? 必須   月 
契約期間、建物保険金額は? 必須
(家財保険、地震保険は除く)
期間 年間 
金額 万円 
地震保険には、ご加入されていますか?  はい    いいえ
「はい」の方は契約日をご入力ください。
  月 
確認電話連絡希望時間帯 必須
(日付・曜日のご指定は不可)
 午前9時〜12時
 午後12時〜15時
 午後15時〜18時
建物の階数は? 必須  平屋    2階    3階
 4階以上
鑑定調査希望日 必須
必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
 10日以内    20日以内
 30日以内
工事完了希望日 必須
必ずしもご希望に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。
 ※1ヶ月以内    3ヶ月以内
 6ヶ月以内
 必須ただし1ヶ月以内での修理完了は、出来かねます。
  あらかじめご了承下さい。
修理は、当社グループ工事店で行います。 必須
ご了解いただけますか?
 はい    いいえ
「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。
葺替え・塗装は、保険適用外のため工事できません。 必須
ご了解いただけますか?
 はい    いいえ
「いいえ」の場合は、お申込みの受付はできません。
屋根の状況についてお困りな点を、可能な限りご記入ください。 必須
もしも、火災保険対象外の場合は、有料の簡単な補修工事(5,000円〜)を希望されますか? 必須  はい、希望する    いいえ、希望しない
お急ぎの方は、以下の項目も必須入力でお願いいたします。
築年数は何年ですか?
屋根の修理・塗装をされたことはありますか?  はい 約年前     いいえ
屋根材には
何が使われていますか?
 スレート瓦    和瓦    洋瓦
 トタン屋根    水平な屋根(屋上有り)
 その他
現在雨漏りがしていますか?  はい    いいえ    過去にあった
過去、保険会社に保険金の申請をされたことがありますか?  はい    いいえ
いつ、保険で屋根を修理できる事を知りましたか?  数ヶ月以上前    数週間前
 このサイトで、はじめて知った 
保険会社・保険代理店に、屋根修理について問合わせをされた事は?  はい    いいえ

確認事項

上記確認事項にご了解いただけましたか?  はい    いいえ
送信確認画面より戻ってこられた方は、お手数ですがもう一度
「はい」にチェックを入れてください。